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申請後、2〜3営業日以内に営業担当よりご連絡いたします。

会社名の項目に、商品をお届けする会社もしくは店舗の情報をご入力ください。
例(会社の場合)：ブラフシューペリア株式会社
例(店舗の場合)：サタディコメットバイブラフシューペリア新宿ルミネエスト店



会社名

例) 株式会社○○商事
会社名カナ

例) マルマルショウジ
代表者 姓    名

例) 田中一郎
代表者カナ セイ    メイ

例) タナカイチロウ
部署名

例) 営業部
担当者 姓    名

例) 山田太郎

担当者カナ セイ    メイ

例) ヤマダタロウ
住所
〒 -
都道府県
市区町村

例) ○○区

町域・番地

例) ○○町3-24

ビル建物名など

例) ○○ビル 301
メールアドレス

例) example@example.com
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確認のためもう一度入力してください。
電話番号 - -
携帯番号 - -
設立年月 西暦 年

例) 2000年10月
年商 000円（千円単位）
業態 / 業種

例) 実店舗、ネットショップ等 複数可
ホームページURL

例) http://www.example.com/
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その他をお選びの場合はこちらにご記入お願いします。
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